VOM ANTRAGSTELLER AUSZUFÜLLEN
VOM ZUSTÄNDIGEN VORGESETZTEN,
Familienname, Vorname

Anlageblatt Nr.:

zum Antrag vom:
TAGUNGSLEITER ODER VORSITZENDEN ZU BESTÄTIGEN
Art des Dienstgeschäfts

Reiseziel (Ort)

Die Angaben des Antragstellers sind

sachlich richtig.
Beginn der Reise an	Datum	Uhrzeit
der Wohnung
sonstiger Stelle
der Dienststelle
(
Beginn/Ende des Dienstgeschäfts (Datum, Uhrzeit)
Datum/Unterschrift
Ende der Reise an	Datum	Uhrzeit
der Wohnung
sonstiger Stelle
WIRD VOM OSA/SSA AUSGEFÜLLT
der Dienststelle
(
Tagegeld
Begründung für Beginn/Ende der Reise an der Wohnung	Entfernung Dienststelle- Reiseziel
Anreise
(km)

Übernachtungskosten bei Hin- und Rückfahrt; wegen der Benutzung
./. Einbehalt
von Beförderungsmitteln sind keine Übernachtungskosten entstanden
bei Hinfahrt
bei Rückfahrt
Aufenthalt
amtlich unentgeltliche Unterkunft
Nein
Ja	Zahl der Nächte
amtlich unentgeltliche Verpflegung	Frühstück	Mittagessen	Abendessen
./. Einbehalt
Nein
Ja und zwar	am Anreisetag
am/an Aufenthaltstag(en)(
Abreise
( bitte Anzahl angeben	am Abreisetag
Inhaber einer Bahncard
dienstlich erworben
Nein
Ja
privat erworben
./. Einbehalt
Beförderungsmittel
Dienstkraftwagen
unentgeltliche Mitfahrt
Übernachtungsgeld
regelmäßig verkehrende Beförderungsmittel	Fahrpreis
Anzahl	Satz
Bahn/Flugzeug Klasse:
Zuschlag, Platzkarte usw
Fahrkosten
Wegstreckenentschädigung
Bus, Straßenbahn
km	Satz
sonstige (bitte Belege beifügen und auf diesen begründen)
Mitnahmeentschädigung
privateigenes Kraftfahrzeug; gefahrene km (Hin- und Rückreise)
km
km	Satz
Hubraum bis 600 ccm (andernfalls über 600 ccm)
zum Dienstreiseverkehr zugelassen durch:
Fahrradentschädigung
km	Satz
Kfz-Benutzung aus triftigem Grund
Nein
Ja, Grund:
Nebenkosten
dienstlich Mitreisende (Name, Dienststelle)	Mitnahme-km
Zuschuß zum
Fahrrad	km
Übernachtungsgeld
Nebenkosten
Erstattung
(bitte Belege beifügen und auf diesen begründen)
Verpflegungsauslagen
Antrag auf
Reisekostenvergütung
Zuschuß zum Übernachtungsgeld
(bitte Belege beifügen	Kosten
und auf diesen begründen)	Zahl der darin
enthaltenen Frühstücke
Erstattung von Verpflegungsauslagen bei Dienstgängen
Kosten
(bitte Belege beifügen	für Frühstück
und auf diesen begründen)	Mittagessen
Abendessen
Ich versichere pflichtgemäß die Richtigkeit meiner Angaben.
Die in diesem Antrag enthaltenen Daten werden für die Bearbeitung mittels EDV gespeichert.
Datum
Unterschrift
A1C Anlage ai

Reisekosten A1C Anlage ai

Reisekosten A1C Anlage ai

Burgert, Rolf Dieter

2005-05-18

Himmelsbach

Oberschulamt Karlsruhe