Familienname, Vorname
Anlageblatt Nr. zur Reisekostenrechnung vom
-NUR FÜR EINTÄGIGE REISEN MIT GLEICHEM DIENSTGESCHÄFT-

VOM ANTRAGSTELLER AUSZUFÜLLEN
VOM ANTRAGSTELLER AUSZUFÜLLEN
Art des Dienstgeschäfts

Lehrerfortbildung

Schulbesuche

Schulprüfungen

Dienstprüfungen

Alle Dienstreisen bginnen und enden an der Dienststelle

Folgende Dienstreisen beginnen und/oder enden an der	Wohnung:

Lfd. Nr.:

Begründung:
Dienstreisegenehmigung

liegt bei	wurde erteilt durch

Az.: Datum:
Entfernung Dienststelle-Reiseziel (Ort): km (einfach)
Unentgeltliche Verpflegung

Frühstück,	bei lfd Nr.:

ja, und zwar:	Mittagessen,	bei lfd Nr.:

nein	Abendessen,	bei lfd. Nr.:

Begründung für die Kfz-Benutzung:

Privat-Kfz zum Dienstreiseverkehr zugelassen ?

nein	ja, durch
Hubraum

bis 600 cm3	über 600 cm3

VOM ANTRAGSTELLER AUSZUFÜLLEN	WIRD VOM SSA/OSA AUSGEFÜLLT
Lfd.

Nr.	Datum

der Reise	a)	Beginn

der Reise

b)	Beendigung

der Reise	a)	Beginn

b)	Beendigung

des Dienst-

geschäfts	Reiseziel (Ort)	Fahrtkosten

(regelmäßig

verkehrende

Beförd.mittel)	gefahrene

km (bei

Kfz-Be-

nutzung	Wegstrecken-

Entschädigung	Tagegeld eintägig

Reisekostenstufe _______

Satz	Summe
1	a) Uhr

b) Uhr	a) Uhr

b) Uhr	€	(Hin-und

Rückreise)

km	€
€	€
2	a) Uhr

b) Uhr	a) Uhr

b) Uhr	€	(Hin-und

Rückreise)

km	€
€	€
3	a) Uhr

b) Uhr	a) Uhr

b) Uhr	€	(Hin-und

Rückreise)

km	€
€	€
4	a) Uhr

b) Uhr	a) Uhr

b) Uhr	€	(Hin-und

Rückreise)

km	€
€	€
5	a) Uhr

b) Uhr	a) Uhr

b) Uhr	€	(Hin-und

Rückreise)

km	€
€	€
6	a) Uhr

b) Uhr	a) Uhr

b) Uhr	€	(Hin-und

Rückreise)

km	€
€	€
7	a) Uhr

b) Uhr	a) Uhr

b) Uhr	€	(Hin-und

Rückreise)

km	€
€	€
8	a) Uhr

b) Uhr	a) Uhr

b) Uhr	€	(Hin-und

Rückreise)

km	€
€	€
9	a) Uhr

b) Uhr	a) Uhr

b) Uhr	€	(Hin-und

Rückreise)

km	€
€	€
10	a) Uhr

b) Uhr	a) Uhr

b) Uhr	€	(Hin-und

Rückreise)

km	€
€	€
Summe	€	km	€
€	€

Ich versichere pflichtgemäß die Richtigkeit meiner Angaben.
VOM ZUSTÄNDIGEN VORGESETZTEN; TAGUNGSLEITER ODER VORSITZENDEN ZU BESTÄTIGEN
Sachlich richtig:
Datum
Unterschrift
Datum
Unterschrift
A1C Anlage bi

Reisekostenrechnung A1C Anlage bi

Reisekostenrechnung A1C Anlage bi

Burgert, Rolf Dieter

2005-05-18

Himmelsbach

Oberschulamt Karlsruhe